Bitte übermitteln Sie mir ein Angebot.
Angaben zu meiner privaten Krankenzusatz versicherung:
Versicherungsbeginn: 01.
Behandlung durch einen Heilpraktiker?
Ja Nein
Ambulante Psychotherapie?
Ja Nein
Sollen Arztrechnungen gezahlt
werden, die über den üblichen
Rahmen (GOÄ) hinausgehen?
Ja Nein
Sollen Zahnarztrechnungen
gezahlt werden, die über den
üblichen Rahmen (GOZ) hinausgehen?
Ja
Nein
Sollen bei nicht beanspruchten
Versicherungen ein Teil der
Beiträge erstattet werden?
Ja
Nein
Soll die Versicherung länger
als 2 Monate im außereuro-
päischen Ausland gelten?
Ja
Nein
Soll die Höhe des Kranken- geldes ohne Wartezeiten und
Gesundheitsprüfung an das steigende Einkommen ange-
paßt werden?
Ja
Nein
Sollen Sehhilfen (Brillen und
Kontaktlinsen) bis zu einem
bestimmten Betrag erstattet werden?
keine
100,-
200,-
400,- EUR
Soll die Selbstbeteiligung höher
ausfallen, wenn dafür eindeutlich
geringerer Beitrag zu zahlen ist?
Ja
Nein
Die Selbstbeteiligung pro Jahr soll nicht übersteigen:
keine
150,-
250,-
500,-
1000,--
EUR
Für Zahnbehandlung sollen mindestens erstattet werden:
100%
80%
60%
Für Zahnersatz sollen mindestens erstattet werden:
100%
80%
60%
50%
Unterbringung im:
1-Bett-Zimmer
2-Bett-Zimmer
Mehrbettzimmer
Soll privatärztlich behandelt werden?
Ja
Nein
Tagegeld pro Tag bei einem Krankenhausaufenthalt:
EUR
Bei Erkrankung soll Kranken-
geld gezahlt werden ab dem:
08.
15.
21.
29.
43.
92.
Tag
... mit Tagegeld pro Tag (nicht für Studenten):
EUR
Eine Krankenversicherung besteht bereits bei:
Versicherungsnehmer:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geschlecht:
Strasse:
PLZ:
Wohnort:
Telefon, privat:
und/oder Telefon, beruflich:
wo/wann am besten zu erreichen?
(Bitte nicht vergessen!)
Fax:
E-Mail:
Berufsgruppe:
Angestellter
Lohnempfänger
Arzt
Beamter
Selbstständig
Student
nicht berufstätig
im Ruhestand
Sonstiges
Genaue Berufsbezeichnung:
Angehörige, die mitversichert werden sollen:
Name: Vorname:
EUR = Euro